厚生労働大臣認定
日本大学医学部附属板橋病院 臨床研究審査委員会
Nihon University Itabashi Hospital Certified Clinical Research Review Board.

申請書式

統一書式

(2025年6月4日更新)

  • 01_統一書式1_研究分担医師リスト.docx
  • 02_統一書式2_新規審査依頼書.docx
  • 03_統一書式3_変更審査依頼書.docx
  • 04_統一書式4_審査結果通知書.docx
  • 05_統一書式5_定期報告書.docx
  • 06_統一書式6_軽微変更通知書.docx
  • 07_統一書式7_重大な不適合報告書.docx
  • 08_統一書式8_医薬品の疾病等報告書.docx
  • 09_統一書式9_医療機器の疾病等又は不具合報告書.docx
  • 10_統一書式10_再生医療等製品の疾病等又は不具合報告書.docx
  • 11_統一書式11_中止通知書.docx
  • 12_統一書式12_終了通知書.docx
  • 13_統一書式13_認定臨床研究審査委員会の意見報告書.docx
  • 14_統一書式14_認定臨床研究審査委員会第三者評価通知書.docx
  • 15_統一書式15_認定臨床研究審査委員会第三者評価後改善策.docx
  • 16_詳細記載用書式.docx
  • 17_参考書式1_技術専門員評価書.docx
  • 18_参考書式2_実施医療機関の要件.docx
  • 19_参考書式3_技術専門員就任依頼書.docx
  • 20_参考書式4_履歴書.docx
  • 21_参考書式5_適応外使用該当性評価依頼書.docx
  • 22_参考書式6_適応外使用該当性評価書.docx
  • 23_委員会書式1_研究責任医師・研究分担医師 履歴一覧.docx

省令様式

(2025年7月28日更新)

  • 省令様式第1_20250728.pdf
  • 省令様式第2_20250728.pdf
  • 省令様式第3_20250728.pdf
  • 省令様式第4_20250728.pdf

通知様式

(2021年3月13日更新)

  • 通知別紙様式1:終了届書202012.docx
  • 通知別紙様式2-1:疾病等報告書(医薬品)201804.docx
  • 通知別紙様式2-2:疾病等報告書(医療機器)201804.docx
  • 通知別紙様式3:定期報告202012.docx

COI書式

(2025年7月1日更新)

  • 別紙1_COI様式A~E、X.xls