各部門の紹介

医療安全管理室

医療安全管理室について

当病院は常に高度な医療を提供する特定機能病院として,患者の生命の尊厳と医療安全の確保を目的に平成12年に医療安全管理室を設置いたしました。医療安全管理室の主な業務は,医療安全の確保を目的とした報告の集計・分析,医療安全に資する企画,計画の立案や実施及び改善,実施されている診療内容の確認や検証など医療安全を包括的に扱う部署として活動を行っています。

医療安全管理室メンバー

氏名 役職 職種等
医療安全管理室長 副病院長 医師(兼任)
※医療安全管理責任者
副室長   医師(兼任)3名
医師(専従)1名
看護師(専従)1名
※医療安全管理者
室員   看護師(専従)1名
※医療安全管理者
薬剤師(専従)1名
臨床工学技士(専従)1名
看護師(兼任)2名
診療放射線技師(兼任)1名
臨床検査技師(兼任)1名
事務(専従)2名

医療安全活動の取組み(平成30年度)

医療安全管理室・医療安全管理委員会 活動報告

年間目標

『目的確認・指示確認・直前確認 「君の名は?」』

小目標

  • 誤認防止の為の取り組みと評価
  • インシデント・アクシデント発生時の状況確認と改善策の周知の徹底
  • 医療安全注意報等の周知確認
  • 全死亡事例の検証及び死亡診断書の正しい記載の周知
  • アクシデント事例の原因分析と改善策の周知
  • 部署の医療安全に関する取り組みと評価
  • アクシデント改善策評価入力の徹底
  • 侵襲のある治療・検査ICの同席者の周知
  • 職員研修の効果測定

年間行事

広報・教育活動 発行物 監査・視察 その他 備考
25条 私大協 SM事例
検討
4 新入職者・
研修医教育
ポケットマニュアル
医療安全注意報
    準備   ポケットマニュアル配布
4/2
新入職者オリ
4/2 307名
研修医オリ
4/6 54名
新入局者オリ
4/6 73名
5       連絡会
5/24
準備 委員による巡視
5/28
 
6 CVC講習会 医療安全注意報
6/25
    6/6
委員による巡視
6/25

SM院内巡視
6/14・15・19
57名
7 医療安全週間 春
医療安全講習会(1)
(e-ランニング)
医療事故防止マニュアル
(電子カルテ掲載)
ヒヤリハット通信
7/10発行
立ち入り調査
7/18
連絡会
7/26
7/4
委員による巡視
7/23
医療安全講習会
(e-ラーニング
7/17~8/31)
2918名
セーフティマネジャー講習会(e-ラーニング 8/3~9/3)
254名
8 医療安全講習会(1)
(e-ランニング)
セーフティマネジャー講習会 春
ポケットマニュアル追加部分配布
8/2
         
9 医療安全講習会(1)
(看護師e-ランニング)
CVC講習会
DVD講習会
(第1回未受講者)
機能評価受診
    連絡会
報告会
9/27
9/5
   
10 医療安全ワークショップ ヒヤリハット通信     10/3
C
委員による巡視
10/22
 
11 医療安全週間 秋
医療安全講習会(2)
SMによる巡視
医療安全講習会
ヒヤリハット通信
  連絡会
11/29
11/7
D
委員による巡視
11/26
医療安全講習会
(e-ラーニング
11/15~12/14) 2926名
SM院内巡視
11/15・16
20~37名
12 医療安全講習会2
(看護師e-ランニング)
DVD講習会
(第2回未受講者)
医療安全ワークショップ
      12/5
A
   
1 医療安全講習会2
(看護師e-ランニング)
DVD講習会
(第2回未受講者)
    相互ラウンド
報告会
連絡会
1/24
  委員による巡視
1/28
医療安全相互ラウンド
2   ヒヤリハット通信   相互ラウンド 2/6
委員による巡視
2/25
SM事例検討会
3   ヒヤリハット通信     3/7
年間の振り返り  

1)新人研修

研修医・新入局医師・復職医師(73名)
  • 個人情報保護と守秘義務 4月2日
臨床研修医(54名) 4月6日
  • 医師と法律…行政処分,守秘義務,個人情報
  • 医療事故と医療安全…ハインリッヒの法則、レポーティングシステムとその活用
  • 死亡診断書(死体検案書)の書き方 インシデントレポートシステム
板橋病院職員:(180名) 4月2日
  • 医療事故防止対策について・インシデントレポートシステムについて
  • 個人情報保護に関して
新規・中途採用医師
  • 医療安全管理室の役割
  • インシデント・アクシデント入力方法
  • 最近の院内での状況・注意喚起事項
  • 4月6日合同開催(82名出席)
  • その他、入職、異動、産休明け時に個別に実施している。
    (200名) [ 3月31日現在 ]

2)医療安全講習会

  テーマ 備考
6月 ①RRSについて
②DNARについて
③知っておきたいお薬情報
・・・手術前中止薬とハイリスク薬・・・
④個人情報保護の適切な管理について
7月e-ラーニング
7/17~8/31日
受講者:2918名 100%
11月 ①上半期医療安全報告
医療法25条による監査からの報告について
②事例紹介
③麻薬処方の運用について
~施用表印字と返却方法の変更について~
③医療関連機器圧迫創傷
11月e-ラーニング
11/15~12/14日
受講者:2926名 100%

3)医療安全週間

    備考
6月 セーフティマネジャーによる院内巡視 6月 14・15・19 日 57名参加
11月 セーフティマネジャーによる院内巡視 11月 5・16・20 日 37名参加

4)セーフティマネジャー講習会

    備考
6月 ①平成29年度医療安全報告
②セーフティマネジャーの役割
8/3~9/3  e-ラーニング
医師名・看護師名・コメディカル名
受講者:254名

5)医療安全ワークショップ

セーフティマネジャー以外へも開放。勤務時間外で行う。
他部門とのコミュニケーションを図り、他職種との連携の充実も目的とする。
10月31日(水) 24名参加
テーマ:チームステップス

6)委員による月例ラウンド

委員による院内ラウンドを行う。
(4・5月は調整月。8月と12月は行わない)
→医療安全週間でのラウンドは,セーフティマネジャーを中心に募集
委員は当番制(但し,2回/年の参加を義務とする)

7)セーフティマネジャー事例検討会

インシデント・アクシデント事例の中から症例を挙げそれぞれの職種の目から検証し再発防止に役立てる

毎月第1水曜日15:00~16:00 (4・5・8・1月は行わない)

グループ 検討事例 出席者数
6月 D 休薬期間の必要な薬剤の連日投与事例 20名
7月 A ハイリスク薬(インスリン)投与におけるインシデント事例 22名
9月 B インシデント発生場面におけるKTY 21名
10月 C 転倒・転落事例 21名
11月 D アナフィラキシーショックにて救急搬送された患者のインシデント事例 17名
12月 A 抗精神薬投与後の急変事例 21名
2月 B 注意義務違反事例 24名
3月 C 患者誤認事例 21名

8)その他の講習会(医療安全講習会、SM講習会等のテーマ、又は単独で)

医療安全に関する講習会は他職種から募る
(自分の時間で参加し他部門とのコミュニケーションを図る)

9)その他

誰かが何かをやってくれるはずではなく、自らが当事者となって考えていく視点を持ったチームを作ることを根底の考え方とする。(自律した仲間を増やす)

  • セキュリティ講習会
    全職員 6月医療安全講習会において実施
    新人・中途採用者・復職者 個人情報の適正な管理について(個人情報保護委員会)
  • 事故に関する対応及び事故予防に対する対応

    麻薬施用表の記載内容の確認不足による投与量の間違いと発見遅延→麻薬施用表投与量と残数を払い出し時から記載するように変更

    7/26 抗がん剤のフローサイン使用時の早滴:輸液セットの構造によりフローサインと上手くセッティングできないことにより数件起こっている→輸液セットの形状変更(フローサイン使用時)
    10/6~ 研修医に対しインスリンについて(オーダーの出し方を含む)の講習会実施
    10/29 医師の注射施行時の電カル使用での認証開始
    11/10 研修医に対し認証方法の講習会実施
    12/1~ ドシフロー使用時の早滴:ドシフロー全面使用中止
    3/2 研修医に対しせん妄についての講習会実施
    6/30~ C-T偶発所見オーダー医師への連絡と対応の確認と実施状況報告

  • 基準等の作成

    抑制同意書の修正(使用日時の明確化)及びマニュアルの改訂

    ・倫理的に説明し同意を得る。
    ・身体抑制は原則一時的なものであることが規定されているため,人権を考えしっかり評価を行い、状況を把握しできるだけ短期間に抑制を解除する方向性を持って対応することを目的とし、同意書には身体抑制日時の欄に開始日及び終了日を記載する。
    ・同意書の身体抑制時間の選択は状況が変化することが予測される場合には,全項目を選択し電子カルテにその都度評価を記載する。

    静脈血栓塞栓症対する対応

    ・静脈血栓塞栓症の危険因子
    ・入院時静脈血栓塞栓予防のためのリスクチェックとフロー
    ・深部静脈血栓塞栓症予防の主な予防法(患者さん用)
    ・深部静脈血栓が疑われた時の対応
    ・急性PTEのリスクレベルと治療アプローチ
    ・深部静脈血栓塞栓症予防の主な予防法(医療従事者用)

    呼吸困難感緩和目的で麻薬投与に関する看護師による静脈注射の実施について

    ・医師の指示に基づき,看護師が実施することができる行為
    (輸液ポンプ・シリンジポンプ使用によるボーラス投与)
    疼痛緩和と呼吸困難感緩和目的で,看護師2名による「医師の指示内容確認と実施」であれば可。但し,呼吸困難感緩和目的の実施対象患者は1)~4)の全ての条件を満たしていること
    1) がん患者もしくは,末期心不全患者
    2) がんもしくは,心不全に対する積極的治療を終了している,あるいは姑息的治療の みが継続されている患者
    3) 急変時の対応が,胸骨圧迫なし,挿管なし,人工呼吸器装着なしの意思表示が十分 なインフォームドコンセントを行い確認できている患者
    4) 3)については,主治医が掲示板の重要事項の欄に「胸骨圧迫なし,挿管なし,人工 呼吸器装着なし」の記載をすること

    抗がん剤レジメン引用時に関するインシデントに対する対応について

    ・レジメンを使用している診療科の方法を確認
    ・インシデント発生の血液膠原病内科医師3名・薬剤師(病棟・化学療法室)・病棟看護師(主任)・医療安全管理室(看護師・薬剤師)によるカンファレンス施行しレジメン引用時の方法を統一
    ◦レジメン引用時の個々のやり方により発生するインシデントの要因を分析
    ◦レジメン引用時の方法を統一

    CVC挿入後の記録内容テンプレートの一部変更
    ・ 感染に関る項目の追加

  • 平成30年度調査
    1. 静脈注射実施件数と実施詳細
    2. 調査事務員の業務内容

インシデント・アクシデント・不具合事象(合併症)報告件数(平成30年度)

インシデント・アクシデント件数(平成25年度~30年度)

  • 平成30年度インシデント件数 5791件
  • 平成30年度アクシデント件数 1209件

事例の分類

当事者の職種

影響度分類

予薬準備発生要因

予薬準備内容内訳

転倒転落スコアー

医療安全管理指針

医療安全管理指針(PDF形式:485KB)

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