• ● 本院は，大学付属病院として，各地域医療に貢献できる“よき臨床医の育成”に努める。
• ● 本院は，公共的医療を行う施設であり，“病者のための医療”をめざし，病者の満足が得られるように努力する。
• ● 本院は，愛と責任を基幹とし，病者の権利および生命の尊厳を遵守して，倫理的医療を提供する。
• ● 本院は，特定機能病院として，高度で先進的な医療を提供するとともに，医療水準の向上・安全管理に努める。
• ● 本院は，他の医療機関との緊密な連携により，人々の健康と幸福につながる効果的な医療に努める。

基本方針

当院は「高度の医療，救命救急，臨床研修」などを行う特定機能病院としてそれらの機能，責任を果たすべく当院の基本理念を基に努めております。こうした医療の中心は「安心かつ患者さまが納得の得られる医療」であるとの認識のもと，「基本に忠実な医療の実践」を第一に致しております。また，こうした医療の実践に不可欠なものが医療機関との連携であり，診療における情報共有であると考えております。一方で，高度な医療，難治症例への対応はともするとリスクを伴うことがありますが，充分な説明と患者さまの自己決定意思を尊重することと致しております。そのためには紹介元医療機関でのご意見などが患者さまには大変重要な意味を持つと考えられますのでご協力をお願い申し上げます。

本年は当院としては医療に対するニーズへの対応とともに医療制度改革にむけてさまざまな取り組みを致しております。当院では診療面では内科，外科を中心に臓器別の専門医療を行うとともに整形外科，脳外科などでの特徴ある診療ならびに関連する科が連携しての毎週木曜日午後のアレルギー専門外来などを行ってきております。救命救急センターでは脳外科とともに発症後３時間以内の脳卒中外科センター，循環器内科とのＣＣＵなどを含め三次救急センターとして活動を致しております。また，母子周産期医療センターも引き続き地域との連携のもとで運用してまいります。加えて，本年度は呼吸器内科などを中心に睡眠センターを開設致しました。複雑な社会にあって睡眠の科学，睡眠の医療によるQOLの向上の重要性へのニーズに的確に対応できるものと確信致しております。

また，医学部に新設された総合内科教授，総合外科教授職を中心に本学の理念である「良き臨床医の育成」のために研修医および若手医師の臨床の基礎の充実を院内で実践致して参ります。あわせて両教授には地域医療機関との交流の柱としての役割を期待致しております。

当院は平成15年から「地域がん診療拠点病院」の認定を受けておりますが「がん対策基本法」の制定とともに本年度は再申請の年度となっております。当院では，各診療科におけるがん治療の臨床に加えて，現在までの「院内がん登録」，「外来化学療法室」，「痛みの外来」，「医療連携室」，「在宅支援室」，などをもとに「腫瘍センター」，「緩和ケア外来」，「がん相談支援室」への組織変更，機能の充実を図っております。また，国庫補助事業による「がん遠隔地画像診断装置システム」，「セカンドオピニオン制度」の充実，さらに板橋区医師会を中心とする地域医師会ならびに在宅療養施設などとの連携の強化を推進しております。すなわち，高度の医療の実践のみならず，「地域医療機関との連携によるシームレス（切れ目のない）医療」のための各医療機関との情報の共有を図るために医療情報部を設置・充実致しました。

患者さまの権利

当病院は世界医師会による患者さまの権利に関するリスボン宣言を遵守致します。
リスボン宣言での前文では，

1. 医師をはじめとして医療に従事する者・機関は患者さまの権利を認容し擁護する共同の責任がある。
2. 行政，司法あるいはその他の機関・組織が患者さまの権利を否定，侵犯する場合，医療機関（医師）は患者さまの権利の保証または回復のための適切な手段を講じなければならない。
   （ただし，本規定は独裁国家などにおいて国家の制度による患者さまの権利の侵犯などに対して医師は法律・制度に縛られずに患者さまの権利を優先させることを示しています。ただし，我が国においてはこうした社会状況にはないと当病院では判断しています。）
3. 医学の進歩のための研究（臨床研究・臨床試験）でも，患者さまは参加の有無に拘わらず適切な医療を受ける権利を有することを医療機関は担保する。

その上で患者の権利として以下のことを挙げています。

1. 良質な医療を受ける権利

1) 治療法の選択を自分の意思に従って選択する権利を有し，かつ医療機関から治療を受ける権利

2) 治療選択は医学的妥当性に沿い，患者さまにとって最善のものである権利

3) 医療の質の保証のもとでの医療をうける権利

4) 治療法の選択に関して，患者さまは公平な選択手続きに基づいて行われる権利

5) 患者さまは，継続して妥当性のある医療を受ける権利

2. 医療機関選択の自由

患者さまは，医療機関を自由に選択できる。

3. 自己決定権

1) 患者さまは，医療機関から適切な情報提供を受け，自ら治療方針を決定できる権利を有する。

2) 患者さまは，検査，治療法について目的，結果に関する説明を受ける権利を有する。患者さまは，説明のあと治療法を拒否することの権利を有する。

3) 患者さまは，臨床試験に参加しない権利を有し，参加しない場合でも不利益を蒙らないことを担保する制度でのもとで医療を受ける権利を有する。

4. 意識喪失者

1) 意識喪失を含めて意思表示ができない患者さまでも，患者さまの代理人の資格を有する者に対するインフォームドコンセントの権利を有する。

2) 患者さまが治療に対する明確な意思表示をしていない限り，緊急時の対応について医療機関は患者さまにとって最善の治療を行う義務がある。

3) 自殺企図者に対する治療のためには医療機関は救命を最優先に対応する。

5. 法的無能力者

1) 未成年者を含めて法的無能力者の治療に際しては法定代理人の同意を得た上で治療を行う。

2) 法定無能力者であっても意思表示が可能な場合は治療法の選択・決定に参加する権利を有する。

6. 患者さまの意思に反する処置･治療

患者さまの意思に反する治療は法律・医の倫理に合致する場合を除いて，患者さまは拒否する権利を有する。

7. 情報に関する権利

1) 患者さまは，自己の病歴について情報公開と説明を求めることができる。医療機関は患者情報を第三者に提供してはならない。

2) 患者さまの生命または健康に重篤な影響を与える判断された場合，医療機関は患者さまに情報提供を行わないことができる。

3) 患者さまは，第三者の生命の危機に関係しない限り，自己の情報を知らされずにいる権利を有する。

4) 患者さまは，情報開示を受ける代理人を自己の意思で選択する権利を有する。

8. 秘密保持に関する権利

1) 患者さまは，自己の情報を死後も守られる権利を有する。ただし，ご家族が生命の危機にある場合には患者さまの死後であっても，ご家族は故人の情報を知ることができる。

2) 患者さま情報の開示は患者さまの承諾または法律で規定されている場合に限定される。ただし，医療関係者間での個人情報の共有は医療業務遂行に必要な内容に限り許容される。

3) 患者さまが特定できる標本などの資料も個人情報として保護される権利を患者さまは有する。

9. 健康教育を受ける権利

患者さまは，自己の治療法選択，治療を決定するのに必要な健康教育を受ける権利を有し，医療機関は健康教育に積極的に関与する義務を有する。

10.尊厳性の権利

1) 患者さまは，尊厳およびプライバシーに関して尊重される権利を有する。

2) 患者さまは，医学的合理性のもとに苦痛から救済される権利を有する。

3) 患者さまは，ターミナルケアを受ける権利を有し，看取り医療においてもあらゆる可能な支援を受ける権利を有する。

11.宗教的支援を受ける権利

患者さまは，宗教的支援を受ける権利および拒否する権利を有する。 ただし，当院においては医学的妥当性および必要性に基づいた救命および治療を優先させます。

職業倫理

日本大学医学部附属板橋病院に勤務するすべての職員が遵守すべき規範を以下に定める。

1. 大学が定める諸規定を遵守すること。
2. 医療を実践するに必要な法令の遵守と知識，徳育の研鑽に努めること。
3. 患者の健康の増進，患者の権利の擁護に最善を尽くすこと。

臨床における倫理

1. 生命の尊厳に最大の敬意を尽くす
2. 患者の健康の増進，患者の権利の擁護に最善を尽くす
3. 適切な知識に基づく医療の実践と医療の発展に尽くす
4. 医療安全と医療連携の実践に努める

患者・医療者間のパートナーシップ

生命の尊厳と最善の医療の実践を図るために以下の各項を遵守する。

1. 医療の実践に際しての礼節の保持
2. 適切な説明と同意に基づく医療の実践
3. 最善の結果を得るための患者・家族ならびに医療者間の協力
4. 正確な医療記録と情報開示
5. 最善の医療のための関係者間での適切な情報の共有

説明と同意

患者の納得の得られる医療を実践するために診療にあたり，以下の事項に関する説明を行い，同意を得ることとする。

1. 病名，病状の本人への説明（本人，家族の希望する最も適切な説明方法に従う）
2. 診療，治療の目的とその選択理由
1. 効果
2. 不利益
3. 代替診療，治療について
1. 現状の場合の予後
2. 他の診療･治療法（緩和，保存療法など）での利益，不利益
4. 緊急時の処置方法
5. 説明者と被説明者に関する情報

個人情報保護について

個人情報保護方針

当病院は，特定機能病院として医療の提供ならびに医療安全に努めるとともに，個人情報を下記の目的に利用し，その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は，最寄の窓口までお気軽にお申し出ください。

患者さまの個人情報の保護についてのお知らせ

当病院では，患者さまに安心して医療を受けていただくために，安全な医療をご提供するとともに，患者さまの個人情報の取り扱いにも，万全の体制で取り組んでいます。

○個人情報の利用目的について

当病院では，患者さまの個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には，改めて患者さまからの同意をいただくことにしておりますのでご安心ください。

○個人情報の開示・訂正・利用停止等について

当病院では，患者さまの個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても，「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。

○開示請求に伴う手数料（謄写料等）について

• ①　診療録等 1枚 30円（税込）
• ②　画像診断資料 半切 1，260円　大角 1，050円　大四ッ切 840円　四ッ切 630円　六ッ切 420円（全て1枚税込）
• ③　要約書　1通 10，000円（税込）
• ④　その他　実費

○個人情報保護に関する規程等について

個人情報保護に関する規程等は，閲覧することができます。

手続きの詳細のほか，ご不明な点につきましては，1階正面入口横カウンター ｢患者さま相談窓口｣までお気軽におたずねください。

なお，個人情報に関するお問い合わせ，苦情・相談については，行政，医師会等においても窓口が設置されております。

個人情報保護に関する当病院の基本方針

当病院は信頼の医療に向けて，患者さまに良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねています。「患者さまの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当病院では，以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

１．個人情報の収集について

当病院が患者さまの個人情報を収集する場合，主として診療・看護および患者さまの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的を，あらかじめお知らせし，ご了解を得た上で実施いたします。ウェブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

２．個人情報の利用および提供について

当病院は，患者さまの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き，本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。

• ◎ 患者さまの了解を得た場合
• ◎ 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合^＊1
• ◎ 法令等により提供を要求された場合

当病院は，法令の定める場合や緊急の場合等を除き，患者さまの許可なく，その情報を第三者^＊2に提供いたしません。

３．個人情報の適正管理について

当病院は，患者さまの個人情報について，正確かつ最新の状態に保ち，患者さまの個人情報の漏えい，紛失，破壊，改ざんまたは患者さまの個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

４．個人情報の確認・修正等について

当病院は，患者さまの個人情報について患者さまが開示を求められた場合には，遅滞なく内容を確認し，当病院の「個人情報保護に関する規程等」に従って対応いたします。また，内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も，調査し適切に対応いたします。

５．問い合わせの窓口

当病院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さまの個人情報のお問い合わせは以下の窓口でお受けいたします。

窓口（1階正面入口横カウンター）：　「患者さま相談窓口」

６．法令等の遵守と個人情報保護の仕組みの改善

当病院は，個人情報の保護に関する日本の法令，厚生労働省のガイドライン，医学関連分野の関連指針，その他の規範を遵守するとともに，上記の各項目の見直しを適宜行い，個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

• ＊1　単に個人の名前のみを消し去ることで匿名化するのではなく，通常の方法では患者さま本人を特定できない状態にされていること。
• ＊2　第三者とは，患者さま本人および当病院以外をいい，本来の利用目的に該当しない，または患者さま本人によりその個人情報の利用の同意を得られていない団体・機関または個人をさす。

＊この方針は，患者さまのみならず，当病院の職員および当病院と関係のあるすべての個人情報についても，上記と同様に取扱います。

日本大学医学部附属板橋病院個人情報保護に関する運用管理内規

平成19年 3月23日制定
平成20年11月28日改定
平成20年11月29日施行
平成22年 2月26日改定
平成22年 2月27日施行

第１章　総則

（目　的)

第1条

この内規は，日本大学医学部附属板橋病院の個人情報保護方針に基づいて，当病院が扱う個人情報の適切な保護および運用のための基本事項について定める。
なお，本内規に基づき個人情報保護に関して適正かつ円滑な運用，評価，改善等を図るとともに，当病院の教職員等は本内規を遵守し，個人情報の重要性に配慮しつつ，個人の権利ならびに利益を保護することを目的とする。

（対　象)

第２条

本内規は，当病院において保有する全ての個人情報を対象とする。

（適用範囲)

第３条

本内規は，当病院に所属する教職員，委託を受けて当病院において業務を遂行する全ての者，医学部学生，看護学生，ならびにその他当病院にて実習・研修等を受ける者に対し適用する。

2.　個人情報にかかる業務を外部に委託する場合も，本内規の趣旨に従って，個人情報の保護に努めるものとする。

（定　義)

第４条

本内規における用語の意義は，次の各号に定めるところによる。
(１)個人情報
生存する個人に関する情報であって，当該情報に含まれる氏名，生年月日その他の記 述等により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することが でき，それにより特定の個人を識別することができるものを含む）をいう。なお，医療・介護においては，守秘義務に基づき死者の情報も個人情報保護の対象にすることが求められており，当病院では個人情報と同様に取扱うものとする。
個人情報を以下に例示する。
①診療申込書，診療録，処方箋，手術記録，助産録，看護記録，検査所見記録，エックス線写真，紹介状，診療要約，調剤録等の診療記録，技工指示書，検査等の目的で患者から採取された血液等の検体の情報等。
②教職員等（研修医，各部門実習生を含む）に関する情報。（履歴書，身上書，健康診断個人票等) (２)個人情報データベース
特定の個人情報を一定の規則（例えば，五十音順，生年月日順等）に従って整理・分類し，特定の個人情報を容易に検索することができるよう，目次，索引，符号等を付し， 他人によっても容易に検索可能な状態においているものをいう。紙媒体，電子媒体の如 何を問わない。
(３)個人データ
「個人情報データベース等」を構成する個人情報をいう。検査結果については，診療録 等と同様に検索可能な状態に保存されていることから，個人データに該当する。診療録等の診療記録については，媒体の如何に関わらず個人データに該当する。
(４)保有個人データ
個人データのうち，当病院が，開示，内容の訂正，追加又は削除，利用の停止，消去および第三者への提供の停止を行うことができる権限を有するデータをいう。ただし，①その存否が明らかになることにより，公益その他の利益が害されるもの，②６ヶ月以内に消去するもの（更新することは除く）は除く。
(５)情報システム
当病院で管理している個人情報を電子情報として収集・保存する全てのコンピュータシステム。
(６)個人情報の預託
当病院がデータ処理等の委託のため，当病院以外の者に保有する個人情報を預けることをいう。
(７)個人情報管理統括責任者
個人情報の保護についての統括的な責任者であり，病院長が兼任する。また，個人情報管理統括責任者は，個人情報管理責任者を管理・監督する。
(８)個人情報保護委員長
個人情報保護委員長は，個人情報管理統括責任者の命を受けて本内規で定める業務を行わなければならない。なお，個人情報保護委員長は，病院長が任命する。
(９)個人情報保護委員
当病院内の個人情報保護委員会を構成する委員。
(10)個人情報管理責任者
個人情報管理統括責任者に代わり，必要な個人情報にかかる業務を行う。なお，個人情報管理責任者は各部署の所属長が兼務する。
(11)個人情報保護委員会
個人情報保護委員会において，全委員から構成される全体会議を個人情報保護委員会 と呼び，個人情報に関係する各部署から構成される小会議を個人情報保護小委員会と呼 ぶ。（なお，同委員会の目的，委員の構成，活動方針などの運営については，別に定める「個人情報保護委員会内規」によるものとする) (12)所管部署
本内規の運営に関わる事務は，庶務課が担当する。

第２章　個人情報の利用と収集

（利用目的)

第５条

患者から収集する個人情報の利用目的は，患者に対する医療，医療保険事務等，病院運営にかかるものとする。なお，通常業務で想定される患者の個人情報の利用目的は，病院内の掲示，インターネットホームページ等にて周知する。

2.　前項の利用目的の他，次の(１)から(３)について利用されるものとする。
(１)患者が同意した医療業務。
(２)当病院が従うべき法的義務の履行のために必要な場合。
(３)患者の生命，健康，財産等の重大な利益を保護するために必要な場合。

3.　教職員等から収集する個人情報の利用目的は，雇用管理のためとする。

（利用目的の追加・変更・削除)

第６条

利用目的を追加，変更，または削除する場合は，次の手順に従う。
(１)個人情報の利用目的の追加等が必要となった場合，担当者は，各部署の個人情報管理責任者と個人情報保護委員に連絡しなければならない。連絡を受けた個人情報保護委員は，速やかに，個人情報保護委員長に報告を行うものとする。
(２)前項の報告を受けた個人情報保護委員長は，必要と認めた場合，速やかに個人情報保護委員会に諮り，審議結果については病院長に上申するものとする。
(３)前項の上申を受けた病院長は，病院としての見解を取りまとめ，決定する。
(４)前項の決定を踏まえ，所管部署は個人情報保護委員長の指示により，連絡元の部署の個人情報管理責任者および立案者へ結果の回答を行う。また，必要に応じ，掲示文書等の作成を行うとともに公表日を決定する。なお，公表された日から新しい目的での個人情報の収集が可能となる。

（個人情報の収集方法)

第７条

個人情報の収集は，適法，かつ公正な手段によって行わなければならない。

2.　患者から個人情報を収集する方法は，以下のとおりである。
(１)本人の申告。
(２)直接の問診。
(３)患者家族，知人，目撃者，救急隊員，関係者等からの提供。
(４)他の医療機関等からの紹介状等による提供。
(５)１５歳未満の患者の個人情報については，診療に関して必要な事項以外は原則として保護者等から提供を受けるものとする。
(６)本人が意識不明，認知症等で判断できない場合は，家族から同意を得て収集するものとする。

（新しい収集方法等)

第８条

新しい方法または間接的に個人情報を収集する場合は，次の手順に従う。
(１)新しい方法または間接的に個人情報を収集する場合，担当者は，各部署の個人情報管理責任者と個人情報保護委員に連絡しなければならない。連絡を受けた個人情報保護委員は，速やかに，個人情報保護委員長に報告を行うものとする。
(２)前項の報告を受けた個人情報保護委員長は，必要と認めた場合，速やかに個人情報保護委員会に諮り，審議結果については病院長に上申するものとする。
(３)前項の上申を受けた病院長は，病院としての見解を取りまとめ，決定する。
(４)前項の決定を踏まえ，所管部署は個人情報保護委員長の指示により，連絡元の部署の個人情報管理責任者および立案者へ結果の回答を行う。また，必要に応じ，掲示文書等の作成を行うとともに公表日を決定する。なお，公表された日から新しい方法での個人情報の収集が可能となる。

（特定の個人情報の収集禁止)

第９条

次に示す内容を含む個人情報は，その情報が当該個人の疾病と密に関連する場合を除き，収集，利用または提供を行ってはならない。
(１)思想，信条および宗教に関する事項。
(２)人種，民族，門地，出身地，犯罪歴，その他社会的差別の原因となる事項。

第３章　個人情報の適正管理

（個人情報の正確性の確保)

第10条

個人情報管理統括責任者は，個人情報を利用目的に応じ必要な範囲内において，正確かつ最新の状態で管理しなければならない。診療情報に関する管理は「日本大学医学部附属板橋病院・病歴管理内規」によるものとする。

2.　患者から個人情報の訂正，追加，削除，利用停止等の要請があった場合については，「患者さまご相談窓口」において次の手順に従い対応する。
(１)本人に個人情報訂正等請求書に記入・提出して貰う。
(２)担当者は，速やかに，個人情報訂正等請求書の原本を所管部署へ送付する。
(３)所管部署は，速やかに，個人情報保護委員長に報告するとともに，個人情報保護委員会に諮り，審議結果については病院長に上申するものとする。
(４)前項の上申を受けた病院長は，病院としての見解を取りまとめ，決定する。
(５)前項の決定を踏まえ，所管部署は個人情報保護委員長の指示により，回答書の準備を行った上で，患者さまご相談窓口担当者に回答するとともに，患者に対しては当該回答書にて回答する。

（個人情報の安全性の確保)

第11条

個人情報管理統括責任者および個人情報保護委員長は，当病院が保有する全ての個人情報への不当なアクセスまたは個人情報の紛失，破壊，改ざん，漏えい等の事故に対応するため，必要に応じて個人情報の保護・管理状況の評価，改善等を行わなければならない。

（個人情報の預託等に関する措置)

第12条

情報処理や作業を第三者に預託する場合においては，担当者は事前に各部署の個人情報管理責任者に報告を行わなければならない。報告を受けた個人情報管理責任者は，速やかに所管部署へ報告を行う。所管部署は，個人情報の預託等に関する契約を締結する前に，契約書内容等に個人情報保護に関する条項を含めること，業者にバックアップデータの院外持ち出し禁止および作業終了後は第21条に準じて処分すること等，個人データの安全管理が図られるよう，業者に対する必要かつ適切な監督を行うよう個人情報管理責任者に指示をする。

（個人情報の第三者への提供)

第13条

利用目的に定めのない個人情報の第三者への提供は，本人の同意がない場合は禁止する。

2.　電話による他施設からの問い合わせ
（1）患者同意の上での照会であることが確認できれば，診療情報を提供することができる。
（2）緊急の場合で本人の同意取得が困難な場合は，医療機関の医師であることを確認した上で，情報提供をすることができる。

3.　警察からの問い合わせ
（1）捜査関係事項照会書による場合については，示された事項に協力すること。
（2）軽易な電話での問い合わせの場合については，電話番号を確認の上，かけなおすこと。

（個人情報の共同利用)

第14条

個人情報を第三者との間で共同利用する場合，本人の同意を得た上で，担当者は必要な手続きを取らなければならない。

第４章　自己情報に関する患者の権利

（診療情報の開示)

第15条

当病院が保有している診療内容に関する個人情報について，本人から開示を求められた場合，開示に関する規定「診療情報の提供に関する取り扱いマニュアル」および｢診療情報の提供に関する指針｣に従い速やかに対応する。

2.　開示した結果，情報に誤りがあることが発覚した場合で，訂正，追加または削除を求められたときは，第10条第２項の手順によるものとする。

（自己情報の利用または提供の拒否権)

第16条

当病院が保有している個人情報について，本人から自己情報についての利用または第三者への提供を拒まれた場合，これに応じなければならない。ただし，法令に定められている開示請求等による場合は，この限りではない。

第５章　管理組織・体制

（個人情報保護苦情・相談窓口の設置)

第17条

個人情報管理統括責任者は，個人情報保護委員長と相談の上，個人情報に関しての苦情・相談窓口（「患者さまご相談窓口」）を常設し，この連絡先を患者に告知しなければならない。なお，手順は｢個人情報の取扱い等に関する苦情・相談・請求窓口運用要綱｣によるものとする。

（緊急時の対応)

第18条

緊急時は，所管部署が対応する。

第６章　教育・研修

（教育・研修実施)

第19条

当病院は教職員等およびその他関係者に対して，個人情報保護に関する教育・研修を少なくとも年1回実施し，周知・徹底に努めるものとする。

第７章　監査

（監査の実施)

第20条

個人情報管理責任者は，当病院内の個人情報の取扱いが，関連法規や院内内規等に基づき適切に運営されているかを公平かつ客観的な立場から，必要に応じて監査を実施し，監査結果を個人情報管理統括責任者へ報告を行わなければならない。

第８章　廃棄

（個人情報の廃棄)

第21条

不要となった個人データを廃棄する場合には，焼却や溶解やシュレッダー等の方法により，個人データを復元不可能な形にして廃棄しなければならない。また，情報機器を廃棄する場合も同様とする。

第９章　教職員等の守秘

（教職員等の守秘)

第22条

当病院の教職員等は，業務上知り得た個人情報の内容をみだりに第三者に知らせ，または不当な目的に使用してはならない。なお，その業務に係る職を退いた後も同様とする。

第10章　罰則

（罰則)

第23条

当病院は，本内規に反した教職員等に対して，「日本大学医学部附属板橋病院教職員就業規則」に基づき懲戒を行うことがある。

第11章　内規の改廃

（内規の改廃)

第24条

本内規の改廃は，個人情報保護委員会で協議の上，病院長の承認を得て行うものとする。

第12章　その他

（情報システムの安全管理措置)

第25条

情報システムの安全管理措置に関する管理は｢日本大学医学部附属板橋病院電子保存に関する運用管理内規｣によるものとする。

（パソコン・USBフラッシュメモリ等の管理)

第26条

パソコン等による情報漏洩防止策は，｢平成18年10月23日付　情報管理の徹底について（依頼）｣通知文書によるものとする。

2.　個人保有のパソコンやUSBフラッシュメモリ等の記録媒体に患者情報を原則として保存を行ってはならない。

3.　患者情報の院外持ち出しは原則として禁止する。但し，学会等で使用するためにやむを得ずデータを持ち出す場合には，匿名化やパスワード設定の確認を行うとともに，個人情報管理責任者（各部署の所属長）の承諾を得ること。

4.　パスワード設定のないパソコン・USBフラッシュメモリ等は，原則として院内での使用を禁止とする。

5.　パソコンには，ファイル交換ソフト（Winny，LimeWireなど）を入れてはならない。

6.　個人情報が盗まれる可能性があるため，教育研究系LAN・事務系LANなどインターネットに接続されているパソコンは，管理区域責任者の管理のもと，各使用者の責任においてセキュリティ対策を実施しなければならない。
（1）パソコンには必ずウイルス対策ソフトの製品版をインストールし，常に定義ファイルの更新を行うこと。
（2）定期的にハードディスクのフルスキャンを行い，感染ファイルが存在しないか確認を行うこと。
（3）Windowsアップデートなどを行い，OSを最新バージョン（サービスパック）にすること。
（4） 出所の分からないUSBメモリなど外部記憶装置は使用しないこと。
（5） フリーソフトのダウンロードを必要以上に行わないこと。

（病院館内呼び出し方法)

第27条

病院館内呼び出し方法は，｢病院館内呼び出しマニュアル要綱｣によるものとする。

（個人情報漏洩等に伴う報告ルート)

第28条

個人情報漏洩等に伴う報告ルートは，「個人情報漏洩等に伴う報告フローチャート」に従う。

（FAX送信時の注意)

第29条

患者情報が含まれる書類は，FAXを使用せず，郵便（配達記録郵便，急ぎの場合には速達郵便を指定）を利用することが望ましい。但し，緊急時はこの限りではない。

2.　相手先番号の復唱確認および複数名での番号確認を心掛けること。

3.　相手先の番号をメモで残す場合には，見やすく・大きく・丁寧に記載すること。

4.　重要書類をFAXで送った後は，必ず相手先に電話連絡を行って受信確認を行うこと。

5.　送信履歴を残すことができる機種は，履歴確認ができる設定にすること。

6.　FAXで送信する場合は，送信元（送信（発信）者）を明確にすること。

7.　可能な限り，患者（個人）が特定される氏名・年齢・住所等をマスキングすること。

附則

この内規は，平成22年2月27日から施行する。